兒童姓名

性 別

兒童身份證號(hào)

兒童戶籍

所在區(qū)

監(jiān)護(hù)人姓名

手機(jī)號(hào)碼

監(jiān)護(hù)人與

兒童的關(guān)系

報(bào)名點(diǎn)學(xué)校

名稱

報(bào)名點(diǎn)學(xué)校

代碼

被綁定雙（多）胞胎姓名、身份證號(hào)碼及戶籍所在區(qū)（申請(qǐng)綁定才填寫）

電腦派位志愿（志愿不分先后）

志愿學(xué)校一

名稱

代碼

志愿學(xué)校二

名稱

代碼

家長須知

1、以上信息須由監(jiān)護(hù)人（家長）本人填寫，保證信息真實(shí)、無誤；

2、除在本校登記申請(qǐng)電腦派位外，沒有在其它學(xué)校登記申請(qǐng)電腦派位；如出現(xiàn)重復(fù)報(bào)名申請(qǐng)，則取消電腦派位資格；

3、雙（多）胞胎的家長若申請(qǐng)綁定電腦派位，雙（多）胞胎將作為一個(gè)號(hào)，將同時(shí)派中或同時(shí)不派中；被綁定適齡兒童不得再次報(bào)名參加電腦派位，一經(jīng)查實(shí)，將取消雙（多）胞胎電腦派位資格。

以上三項(xiàng)內(nèi)容及要求我已閱讀并接受，簽字確認(rèn)。

          監(jiān)護(hù)人簽名：

            2024年  月  日